THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. WHY WE ARE PROVIDING THIS NOTICE:

Capital Surgical Solutions, LLC (CSS) compiles information relating to you and the treatment and services you receive. This information is called protected health information (PHI) and is maintained in a specific set of records for you and your care/treatment. We may use and disclose this information in various ways. Sometimes your agreement or authorization is necessary for us to use or disclose your information, and sometimes it is not. This Notice describes how we use and disclose your protected health information and your rights. We are required by law to give you this Notice, and we are required to follow it. We may change this Notice at any time if the law changes or when our policies change. If we change the Notice you will be given a revised Notice. You may also access this Notice at our website: www.capitalosc.com

USES AND DISCLOSURES OF YOUR HEALTH INFORMATION THAT MAY BE MADE WITHOUT YOUR AUTHORIZATION:

For your treatment. We may share your protected health information with other treatment providers. For example, if you have a heart condition we may use your information to contact a specialist and may send your information to that specialist. We may send your information to other treatment providers, as necessary.

For payment. We may share your protected health information with anyone who may pay for your treatment. For example, we may need to obtain a pre-authorization for treatment or send your health information to an insurance company so it may pay for treatment. However, if you pay out of pocket for your treatment and make a specific request that we not send information to your insurance company for that treatment, we will not send that information to your insurer except under certain circumstances. We may also contact you regarding payment of your bill.

For our healthcare operations. We may use and disclose your protected health information when it is necessary for us to function as a business or provide services. When we contract with other businesses to do specific tasks or services for us, we may share your protected health information related to those tasks or services, (for example, assisting with billing or insurance claims). When we do this, the business agrees in the contract to protect your health information and use and disclose such health information only to the extent necessary to complete the assigned tasks or as we would use it in the Surgical Center. These businesses are called ‘Business Associates” and our contract for their services is called a “Business Associate Agreement.” Another example is our internal review of your protected health information as part of our quality process, patient safety review and staff performance.

For appointment reminders. We may use your protected health information to remind you of appointments, including leaving a voicemail message.

For Surveys. We may use and disclose your protected health information to contact you to assess your satisfaction with our services.

For providing your information on treatment alternatives or other services. We may use and disclose protected health information to tell you about or recommend possible treatment options or alternatives that may be of interest to you. We may also use and disclose protected health information to tell you about health-related benefits or services that may be of interest to you. In some cases, CSS, may receive payment for these activities. We will give you the opportunity to let us know if you no longer wish to receive this type of information.

To discuss your treatment with other people who are involved with your care. We may disclose your health information to a friend or family member who is involved in your care. We may also disclose your health information to an organization assisting in a disaster relief effort so that your family can be notified about your condition, status, and location. [Unless you inform us that you do not want any information released, we may tell individuals who ask, your location in the surgical center and provide a general statement of your condition.]

Research. Under certain circumstances, we may use and disclose your protected health information for medical research. All research projects, however, are subject to a special approval process. Before we use or disclose your health information for research, the project will have been approved.

As required by law. We will disclose your protected health information when the law requires us to do so.

To avert a serious threat to health or safety. We may use and disclose your protected health information when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of another person.

Organ and tissue donation. We may use or disclose your protected health information to an organ donation bank or to other organizations that handle organ procurement to assist with organ or tissue donation and transplantation.

Military and veterans. The protected health information of members of the United States Armed Forces members of a foreign military authority may be disclosed as required by military command authorities.

Employers. We may disclose your protected health information to your employer if we provide you with health care services at your employer’s request and the services are related to an evaluation for medical surveillance of the workplace or to evaluate whether you have a work-related illness or injury. We will tell you when we make this type of disclosure.

Workers’ compensation. We may release your protected health information for workers’ compensation or similar programs providing you benefits for work-related injuries or illness.

Public health risks. We may disclose your protected health information for public health activities which include the prevention or control of disease, injury or disability; to report births and deaths; to report child abuse or neglect; to report reactions to medications or problems with products; to notify people of recalls of devices or products; to notify a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting or spreading a disease or condition; or to notify the appropriate government authority if we believe you have been the victim of abuse, neglect or domestic violence. If you agree, we can provide immunization information to schools.

Health oversight activities. We may disclose your protected health information to a health oversight agency for activities authorized by law. These activities are necessary for the government to monitor the health care system, government programs, and civil rights laws.

Legal proceedings. We may disclose your protected health information when we receive a court or administrative order. We may also disclose your protected health information if we get a subpoena, or another type of discovery request. If there is no court order or judicial subpoena, the attorneys must make an effort to tell you about the request for your protected health information.

Law enforcement. When a law enforcement official requests your protected health information, it may be disclosed in response to a court order, subpoena, warrant, summons, or similar process. It may also be disclosed to help law enforcement identify or locate a suspect, fugitive, material witness, or missing person. We may also disclose protected health information about the victim of a crime; about a death we believe may be the result of criminal conduct; about criminal conduct on the premises; or in an emergency to report a crime, the location of the crime, victims of the crime, or to identify the person who committed the crime.

Coroners, medical examiners, and funeral directors. We may disclose your protected health information to a coroner, medical examiner, or a funeral director.

National security and intelligence activities. When authorized by law, we may disclose your protected health information to federal officials for intelligence, counterintelligence, and other national security activities.

Protective services for the president and others. We may disclose your protected health information to certain federal officials so they may provide protection to the President, other persons, or foreign heads of state, or to conduct special investigations.

Inmates or persons in custody. If you are an inmate of a correctional institution or under the custody of a law enforcement official, we may release your protected health information to the correctional institution or a law enforcement official when it is necessary for the institution to provide you with health care; when it is necessary to protect your health and safety or the health and safety of others; or when it is necessary for the safety and security of the correctional institution.

Fundraising. We may send you information as part of our fundraising activities. As you review our fundraising materials, you will see information giving you the opportunity to “opt out” of (meaning “choose not to participate in”) receiving fundraising materials in the future. If you notify us that you wish to opt out, as provided in the materials sent to you with that mailing, we will not send you fundraising information or mailings in the future.

OTHER USES AND DISCLOSURES:

Most uses and disclosures of psychotherapy notes require your authorization. Psychotherapy notes are a particular type of protected health information. Mental health records generally are not considered psychotherapy notes.

Your authorization is necessary if we sell your protected health information.

If we use your protected health information to communicate about a third party’s product or service that encourages you to use that product or service, and, if we are paid for that communication, we will get your authorization. These communications can take various forms like mailings, email communications and telephone communications. However, we will not need your authorization to provide you information face-to-face (example, in the surgical center); to send bills or request payment for services rendered; to communicate with you about your treatment; to provide you with prescription drug refill reminders; to communicate with you about health care issues generally; or to communicate with you about Government programs.

We will get your authorization if we use your health information for marketing.

We will sometimes notify you about our health-related products and services as part of the Capital Orthopaedic operations. These are not marketing communications, and your authorization is not necessary. However, if you do not wish to receive these communications, please let us know by contacting the Privacy Officer. See contact information at the end of this Notice.

Other uses and disclosures of your protected health information not covered by this Notice or the laws that apply to us will be made only with your written authorization. You may revoke your authorization in writing at any time, provided you notify us. If you revoke your authorization, it will not take back any disclosures we have already made.

YOUR HEALTH INFORMATION RIGHTS:

Right to access. You have the right to access, or to inspect and obtain a copy of your protected health information. To exercise this right, you should contact the Privacy Officer because you must complete a specific form so we have the information we need to process your request. You may request that your records be provided in an electronic format and we can work together to agree on an appropriate electronic format. Or you can receive your records in a paper copy. You may also direct that your protected health information be sent in electronic format to another individual. You may be charged a reasonable fee for access. We can refuse access under certain circumstances. If we refuse access, we will tell you in writing and in some circumstances you may ask that a neutral person review the refusal.

Right to amend your records. If you feel that your protected health information is incorrect or incomplete, you may ask that we amend your health records. To exercise this right, you must contact the Privacy Officer to complete a specific form stating your reason for the request and other information that we need to process your request. We can refuse your request if we did not create the information, if the information is not part of the information we maintain, if the information is part of information that you were denied access to, or if the information is accurate and complete as written. You will be notified in writing if your request is refused and you will be provided an opportunity to have your request included in your protected health information.

Right to an accounting. You have a right to an accounting of disclosures of your protected health information that is maintained in a designated record set. This is a list of persons, government agencies, or businesses who have obtained your health information. To exercise this right, you should contact the Privacy Officer because you must complete a specific form to provide us with the information that we need to process your request. There are specific time limits on such requests. You have the right to one accounting per year at no cost.

Right to a restriction. You have the right to ask us to restrict disclosures of your protected health information. To exercise this right, you should contact the Privacy Officer because you must complete a specific form to provide us with the information that we need to process your request. If you self-pay for a service and do not want your health information to go to a third party payor, we will not send the information, unless it has already been sent, you do not complete payment, or there is another specific reason we cannot accept your request. For example, if your treatment is a bundled service and cannot be unbundled and you do not wish to pay for the entire bundle, or the law requires us to bill the third party payor (e.g., a governmental payor), we cannot accept your request. We do not have to agree to any other restriction. If we have previously agreed to another type of restriction, we may end that restriction. If we end a restriction, we will inform you in writing.

Right to communication accommodation. You have the right to request that we communicate with you in a certain way or at a specific location. To exercise this right, you should contact the Privacy Officer because you must complete a specific form to provide us the information that we need to process your request.

Breach notification. You have the right to be notified if we determine that there has been a breach of your protected health information.

Right to obtain the notice of privacy practices. You have the right to have a personal copy of this Notice. This form serves as that Notice and will be provided to you when you first register for care and treatment. You may request additional copies from the surgical center/surgical center registration staff or you may go to our website at www.capitalosc.com

Right to file a complaint. If you believe your privacy rights as described in this Notice have been violated, you may file a written complaint with our Privacy Officer. The name and address information are listed below. Or, you may file a written complaint with the U.S. Department of Health and Human Services – Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html or by contacting Texas Department of State Health Services, Health Facility Compliance Division, 1100 West 49th Street, Austin, TX 78756 or call 1-888-973-0022. You will not be penalized for filing a complaint.

EFFECTIVE JAN 1, 2017

CHANGES TO THIS NOTICE: We reserve the right to change this Notice at any time. We reserve the right to make the revised Notice effective for protected health information that we currently maintain in our possession, as well as for any protected health information we receive, use, or disclose in the future. A current copy of the Notice will be posted in our surgical center.

TO CONTACT OUR PRIVACY OFFICER OR ASK QUESTIONS ABOUT YOUR PROTECTED HEALTH INFORMATION, HIPAA PRIVACY OR THIS NOTICE, PLEASE CONTACT:

Capital Surgical Solutions, LLC
20680 Seneca Meadows Pkwy #200
Germantown, MD 20876
301-701-6900
info@capitalsurgicalsolutions.com

CSS, complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex.

Su Derecho De Privacidad

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO SE PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LÉALO DETENIDAMENTE.POR QUÉ ESTAMOS SUMINISTRANDO ESTE AVISO:

CSS, recopila información personal y relacionada con el tratamiento y los servicios que usted recibe. Esta información se denomina información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) y se guarda en un conjunto de archivos especí cos correspondientes a usted y su cuidado/ tratamiento. Podremos utilizar y divulgar esta información de varias formas. Algunas veces, su consentimiento o autorización son necesarios para que podamos utilizar o divulgar su información, y otras veces no los son. Este Aviso describe cómo utilizamos y divulgamos su información médica protegida y sus derechos. La ley nos exige proporcionarle este Aviso, y debemos procurar su cumplimiento. Podremos cambiar este Aviso en cualquier momento si la legislación cambia o cuando nuestras políticas cambien. Si cambiamos el Aviso, se le entregará un Aviso modi cado. También puede acceder a este Aviso nuestro sitio web: www.capitalosc.com

USOS Y DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA QUE PUEDEN REALIZARSE SIN SU AUTORIZACIÓN:

Para su tratamiento. Podremos compartir su información médica protegida con otros proveedores de tratamientos. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, podremos utilizar su información para comunicarnos con un especialista y podremos enviar su información a dicho especialista. Podremos enviar su información a otros proveedores de tratamientos, según sea necesario.

Para pagos. Podremos compartir su información médica protegida con cualquier persona que pueda pagar su tratamiento. Por ejemplo, es posible que necesitemos una autorización previa para el tratamiento o que enviemos su información médica a una compañía de seguros para que pague el tratamiento. Sin embargo, si paga su tratamiento usted mismo y solicita específicamente que no enviemos su información a una compañía de seguros por ese tratamiento en particular, no enviaremos esa información a su compañía de seguros, salvo en determinadas circunstancias. También podremos comunicarnos con usted respecto al pago de su factura.

Para nuestras operaciones de asistencia médica.Es posible que utilicemos y divulguemos su información médica protegida cuando sea necesario para los fines de nuestras actividades comerciales o para prestar servicios. Cuando contratamos a otras empresas para que realicen tareas o presten servicios específicos en nuestro nombre, podremos compartir su información médica protegida relacionada con dichas tareas o servicios, (por ejemplo, ayudar con la facturación o los reclamos de seguros). Cuando hacemos esto, la empresa acepta en el contrato proteger su información médica así como utilizar y divulgar dicha información solo en la medida necesaria para completar las tareas asignadas o de la manera en que la utilizaríamos en el ASC. Estas empresas se denominan “Socios Comerciales” y el contrato de prestación de servicios de dichas empresas se denomina “Contrato de Socios Comerciales”. Otro ejemplo es nuestra revisión interna de su información médica protegida como parte de nuestro proceso de calidad, análisis de la seguridad del paciente y desempeño del personal.

Para recordatorios de citas. Podremos utilizar su información médica protegida para recordarle sus citas, incluso para dejarle un mensaje de voz.

Para encuestas.Es posible que utilicemos y divulguemos su información médica protegida para comunicarnos con usted y evaluar su satisfacción con respecto a nuestros servicios.

Para proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento u otros servicios.Podremos utilizar y divulgar información médica protegida para comentarle o recomendarle opciones de tratamiento posibles o alternativas que puedan interesarle. También podremos utilizar y divulgar información médica protegida para informarle acerca de beneficios relacionados con la salud o servicios que puedan interesarle. En algunos casos, CSS, podrá recibir pagos por estas actividades. Le daremos la oportunidad de informarnos si no desea recibir este tipo de información.

Para conversar sobre su tratamiento con otras personas que estén involucradas en su cuidado.Podremos divulgar su información médica a un amigo o a un familiar que esté involucrado en su cuidado. También podremos divulgar su información médica a una organización que brinde asistencia a un equipo de ayuda ante catástrofes para que su familia pueda ser notificada sobre su condición, situación y ubicación. (A menos que nos informe que no desea que se revele la información, podremos decir, a los individuos que pregunten, cuál es su ubicación en el centro de cirugia y proporcionar una declaración general de su condición).

Investigación.En determinadas circunstancias, podremos utilizar y divulgar su información médica protegida para investigaciones médicas. Sin embargo, todos los proyectos de investigación se someten a un proceso de aprobación especial. Antes de utilizar o divulgar su información médica para investigaciones, el proyecto habrá sido aprobado.

Conforme a la ley.Divulgaremos su información médica protegida cuando lo exija la ley.

Para evitar una amenaza grave a la salud o a la seguridad.Podemos utilizar y divulgar su información médica protegida cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud o seguridad o la salud o seguridad de otra persona.

Donación de órganos y tejido.Podemos utilizar y divulgar su información médica protegida a un banco de donación de órganos o a otras organizaciones que se encarguen de la obtención de órganos para ayudar en la donación y el trasplante de órganos o tejido.

Militares y veteranos. Podrá divulgarse la información médica protegida de los miembros de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos que formen parte de una autoridad militar extranjera conforme lo soliciten las autoridades militares.

Empleadores. Es posible que divulguemos su información médica protegida a su empleador si prestamos servicios de asistencia médica mediante solicitud de su empleador y los servicios se relacionan con una evaluación de supervisión médica del trabajo o para evaluar si usted tiene una enfermedad o una lesión laboral. Le informaremos cuándo hagamos este tipo de divulgación.

Indemnización laboral. Podemos divulgar su información médica protegida para indemnizaciones laborales o programas similares que le proporcionen beneficios por lesiones o enfermedades laborales.

Riesgos para la salud pública. Podremos divulgar su información médica protegida para actividades relacionadas con la salud pública, lo que incluye la prevención o el control de enfermedades, lesiones o discapacidades; para informar sobre nacimientos y fallecimientos; para denunciar maltrato o abandono infantil; para informar sobre reacciones a medicamentos o problemas con productos; para notificar a las personas sobre la retirada del mercado de dispositivos o productos; para notificar a las personas que puedan haber estado expuestas a una enfermedad o estén en peligro de contraer o transmitir una enfermedad o condición; o para notificar a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que ha sido víctima de abuso, abandono o violencia doméstica. Si usted acepta, podemos proporcionar información sobre inmunización a escuelas.

Actividades de supervisión de salud. Podemos divulgar su información médica protegida a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por ley. Estas actividades son necesarias para que el gobierno controle el sistema de asistencia médica, los programas gubernamentales y las leyes de derechos civiles.

Procesos judiciales. Podemos divulgar su información médica protegida cuando recibamos una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar su información médica protegida si recibimos una citación u otro tipo de pedido de presentación de pruebas. Si no existe una orden judicial o una citación, los abogados deben procurar informarle sobre la solicitud de su información médica protegida.

Fuerzas de seguridad. En el caso de que un funcionario de las fuerzas de seguridad solicite su información médica protegida, esta podrá divulgarse cuando exista una orden judicial, una citación, un mandamiento, una notificación o un proceso similar. También podrá divulgarse para ayudar a las fuerzas de seguridad a identificar o ubicar a un sospechoso, un fugitivo, un testigo presencial de un hecho o una persona desaparecida. También podremos divulgar información médica protegida sobre la victima de un delito; en relación con una muerte que creemos pueda deberse a una conducta delictiva: en relación con una conducta delictiva en las instalaciones; o en una emergencia para denunciar un delito, el lugar o las víctimas de un delito, o para identificar a la persona que cometió el delito.

Médicos forenses y directores de servicios funerarios. Podemos divulgar su información médica protegida a un médico forense o a un director de servicios funerarios.

Actividades de seguridad nacional e inteligencia. Cuando esté autorizado por ley, podremos divulgar su información médica protegida a los funcionarios federales de inteligencia, contraespionaje y otras actividades de seguridad nacional.

Servicios de protección del presidente y otros. Podremos divulgar su información médica protegida a determinados funcionarios federales para que puedan proteger al Presidente, a otras personas o a jefes de estado extranjeros, o para llevar a cabo investigaciones especiales.

Reclusos o detenidos. Si usted es un recluso de una institución penitenciaria o está bajo custodia de un funcionario de las fuerzas de seguridad, podremos divulgar su información médica protegida a la institución penitenciaria o al funcionario cuando sea necesario para que la institución le proporcione asistencia médica; cuando sea necesario proteger su salud y seguridad o la salud y la seguridad de los demás; o cuando sea necesario para la protección y seguridad de la institución penitenciaria.

Recaudación de fondos. Podemos enviarle información como parte de nuestras actividades de recaudación de fondos. Cuando lea nuestro material de recaudación de fondos, podrá ver información que le permitirá “dejar” de recibir (es decir, “decidir no participar en”) el material de recaudación de fondos en el futuro. Si nos notifica que desea dejar de recibirlo, según se establece en el material que se le envió por correo, no le enviaremos información envíos por correo sobre la recaudación de fondos en el futuro.

USOS Y DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA QUE PUEDEN REALIZARSE SIN SU AUTORIZACIÓN:

La mayoría de los usos y las divulgaciones de los informes de psicoterapia requieren su autorización. Los informes de psicoterapia son un tipo particular de información médica protegida. Los registros de salud mental no se consideran informes de psicoterapia.

Su autorización es necesaria si vendemos su información médica protegida.

Si utilizamos su información médica protegida para informarle sobre un producto o servicio de un tercero que fomenta el uso de dicho producto o servicio y, si nos pagan por ello, obtendremos su autorización. Esta información puede comunicarse de distintas formas como por ejemplo, envíos por correo y comunicaciones por correo electrónico y por teléfono. Sin embargo, no necesitaremos su autorización para proporcionarle información personalmente (por ejemplo, en el centro de cirugia); para enviarle facturas o solicitarle el pago de los servicios prestados; para comunicarnos con usted en relación con su tratamiento; para enviarle recordatorios para reponer medicamentos recetados; para informarle sobre asuntos de asistencia médica en general; o para informarle sobre programas gubernamentales.

Obtendremos su autorización si utilizamos su información médica para fines comerciales.

Ocasionalmente le informaremos acerca de nuestros productos y servicios de salud como parte de las operaciones de CSS. Estas no son comunicaciones con fines comerciales y su autorización no es necesaria. Sin embargo, si no desea recibir estas comunicaciones, sírvase comunicárselo al Oficial de Privacidad. Consulte la información de contacto al final de este Aviso.

Otros usos y divulgaciones de su información médica protegida no abarcados por este Aviso o en la legislación pertinente se realizarán únicamente mediante su autorización escrita. Podrá revocar su autorización por escrito en todo momento, siempre que nos notifique. Si revoca su autorización, no se retirarán las divulgaciones que ya hayamos hecho.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN MÉDICA:

Derecho de acceso. Tiene derecho a acceder a su información médica protegida, revisarla u obtener una copia. Para ejercer este derecho, deberá comunicarse con el Funcionario de Privacidad ya que usted debe completar un formulario específico para que tengamos la información necesaria para procesar su solicitud. Podrá solicitar que se proporcionen sus registros en un formato electrónico y podemos acordar juntos un formato electrónico adecuado. O bien, puede recibir sus registros en una copia impresa. También podrá ordenar que su información médica protegida sea enviada en un formato electrónico a otro individuo. Es posible que se le cobre una tarifa razonable para el acceso. Podremos denegar el acceso en determinadas circunstancias. Si denegamos el acceso, le informaremos por escrito y, en algunos casos, podrá solicitar que una persona neutra revise la denegación.

Derecho a corregir sus registros. Si cree que su información médica protegida es incorrecta o está incompleta, podrá pedir que corrijamos sus registros médicos. Para ejercer este derecho, deberá comunicarse con el Funcionario de Privacidad para completar un formulario específico donde indique la razón de la solicitud y otra información necesaria para procesar su solicitud. Podemos rechazar su solicitud si no creamos la información, si esta no forma parte de la información que tenemos, si es parte de la información a la que se nos denegó acceso, o si es correcta y está completa tal como está escrita. Se le informará por escrito si se rechaza su solicitud y tendrá la oportunidad de que se incluya la solicitud en su información médica protegida.

Derecho a solicitar un listado. Tiene derecho a obtener un listado de las divulgaciones de su información médica protegida que se conserva en un conjunto determinado de archivos. Esta es una lista de personas, organismos gubernamentales o empresas que han obtenido su información médica. Para ejercer este derecho, deberá comunicarse con el Oficial de Privacidad ya que debe completar un formulario específico para proporcionarnos la información que necesitamos para procesar su solicitud. Existen plazos específicos para dichas solicitudes. Tiene derecho a un listado por año sin costo.

Derecho de restricción. Tiene derecho a pedir que limitemos las divulgaciones de su información médica protegida. Para ejercer este derecho, deberá comunicarse con el Oficial de Privacidad ya que debe completar un formulario específico para proporcionarnos la información que necesitamos para procesar su solicitud. Si usted mismo paga un servicio y no desea que se envíe su información médica a un encargado de pagos externo, no enviaremos la información, a menos que ya haya sido enviada, usted no realice el pago total, o exista otro motivo específico por el que no podamos aceptar su solicitud. Por ejemplo, si su tratamiento es un conjunto de servicios combinados y no pueden separarse y no desea pagar por el conjunto completo, o la ley nos exige que facturemos al encargado de pagos externo (por ejemplo, un encargado de pagos gubernamental), no podemos aceptar su solicitud. No tenemos que aceptar otras restricciones. Si hemos aceptado anteriormente otro tipo de restricción, podremos poner fin a esa restricción. Si ponemos fin a una restricción, le informaremos por escrito.

Derecho a solicitar una determinada forma de comunicación. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted de una forma determinada o en una ubicación específica. Para ejercer este derecho, deberá comunicarse con el Oficial de Privacidad ya que deberá completar un formulario específico para proporcionar la información que necesitamos para procesar su solicitud.

Noti icación de Violación de Seguridad. Tiene derecho a recibir una notificación si determinamos que existe una violación de la seguridad de su información médica protegida.

Derecho a recibir el aviso de prácticas de privacidad. Tiene derecho a recibir una copia impresa de este Aviso. Puede solicitar copias adicionales al personal del registro hospitalario, o puede ir a nuestro sitio web en www.capitalosc.com

Derecho a presentar una queja. Si considera que sus derechos de privacidad según se describen en este Aviso han sido violados, puede presentar una queja por escrito ante nuestro Oficial de Privacidad. El nombre y la dirección se indican más adelante. También puede presentar una queja por escrito ante el Texas Department of State Health Services, Health Facility Compliance Division, 1100 West 49th Street, Austin, TX 78756 teléfono: 1-888-973-0022. Usted no será sancionado por presentar una queja.

SERÁ EFECTIVO A PARTIR DEL 1 DE ENERO 2017

CAMBIOS EN ESTE AVISO: Nos reservamos el derecho de hacer cambios en este Aviso en cualquier momento. Nos reservamos el derecho de hacer vigente el Aviso revisado para la información médica protegida que tenemos aún en nuestro poder, así como para toda la información médica protegida que recibamos, usemos o divulguemos en el futuro. Se publicará en nuestro centro de cirugia una copia actualizada de este Aviso.

PARA COMUNICARSE CON NUESTRO OFICIAL DE PRIVACIDAD O PARA FORMULAR PREGUNTAS SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA, LA LEY DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA O ESTE AVISO, PÓNGASE EN CONTACTOCON:

Capital Surgical Solutions, LLC
20680 Seneca Meadows Pkwy #200
Germantown, MD 20876
301-701-6900
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